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Formulaire de nouveau membre

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Type de membre:

Assurance responsabilité professionnelle:

Désirez-vous l'assurance de responsabilité professionnelle avec l'ASQ
(275$ + 9% taxe) ?
( l'assurance est facultative mais très recommandée )
Non Oui

Réponse obligatoire:

AVEZ-VOUS FAIT L'OBJET D'UNE DÉCISION D'UN TRIBUNAL CANADIEN OU ÉTRANGER
VOUS DÉCLARANT COUPABLE D'UNE INFRACTION CRIMINELLE ?
Non Oui

Les informations personnelles ci-bas ne seront pas publiées dans Internet et/ou dans le bottin "imprimable" de l'ASQ.

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Date de naissance:

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Ville du domicile:

Province:

Code postal:

Téléphone à domicile:

( 123-456-7890 )

Cellulaire:

( 123-456-7890 )

Télécopieur:

( 123-456-7890 )

Courriel:

Sexe:

Masculin Féminin

Statut au Canada:

Langue parlée:

Français Anglais Espagnol
Autre(s) :

Vous avez votre diplôme ?

Non Oui

Date d'obtention du diplôme ou
Date prévue d'obtention ...

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Titre du mémoire:

Précisez le programme (si équivalence):

Autre(s) diplôme(s):

Zone interractive pour le membre Pour info ou aide, adressez-vous au Webmestre

Photo (url):
Si vous désirez que votre photo s'affiche sur le site

Présentation:
Vous pouvez entrer dans cet espace un texte relatant vos compétences et vos expériences...

Médias

Êtes-vous disponible pour répondre aux médias ?

Non Oui

Si vous avez répondu OUI, pour quel(s) sujet(s) peut-on vous contacter ?

Relations de couple Adolescents Enfants
Autre(s) :

Désirez-vous que les renseignements contenus sur ce formulaire soient inscrits :

Dans le répertoire de l'ASQ :

Non Oui

Sur le site web de l'ASQ :

Non Oui

L'Association des sexologues du Québec (ASQ) se réserve le droit de refuser, d'exclure ou de suspendre tout candidat ou membre reçu, si elle a des motifs raisonnables de croire que cette personne pourrait porter atteinte à la réputation, à l'intégrité, à la dignité de la profession ou de l'Association. Les mêmes conditions s'appliquent envers tout candidat ou membre reçu susceptible de nuire à la réalisation de la mission de l'ASQ en ne respectant pas les valeurs et la vision endossée par l'AGA.

Le candidat qui demande son adhésion et/ou qui renouvelle sa cotisation annuelle s'engage en tant que membre à exercer son droit de pratique professionnelle et d'adhésion à l'association dans le respect de la mission, des valeurs et de la vision de l'ASQ.

Acceptation de la déclaration solennelle :

Je soussigné, déclare que je m'engage à respecter la mission, les valeurs et la vision de l'Association des sexologues du Québec (ASQ) dans l'exercice de ma profession et dans les relations que j'entretiens avec mes pairs et avec les différentes instances ou comités de l'ASQ.

Je, soussigné, déclare que les renseignements fournis sur ce formulaire sont exacts et ont pour objet d'établir l'éligibilité de mon admission, ou de mon renouvellement de cotisation à l'Association des sexologues du Québec. Il est entendu que ces renseignements demeurent strictement confidentiels. Je reconnais que toute déclaration fausse ou trompeuse peut être la cause d'un refus d'admission, ou d'un refus de renouvellement de cotisation.

En cochant la case ci-bas
J'accepte les conditions de l'Association des sexologues du Québec ?

	La compulsion sexuelle, nouvelles perspectives de traitement
	Date:	2008-09-27
	Heure:	09:30
	Catégorie:	Perfectionnement
	Type:	Pédagogique
	Endroit:	Association des sexologues du Québec (ASQ)

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