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 Type de membre:
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 Assurance responsabilité professionnelle:
-
Désirez-vous l'assurance de responsabilité professionnelle avec l'ASQ
(275$ + 9% taxe) ?
( l'assurance est facultative mais très recommandée )
Non    Oui

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 Réponse obligatoire:
-
AVEZ-VOUS FAIT L'OBJET D'UNE DÉCISION D'UN TRIBUNAL CANADIEN OU ÉTRANGER
VOUS DÉCLARANT COUPABLE D'UNE INFRACTION CRIMINELLE ?
Non    Oui

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 Prénom:
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 Nom:
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 Mot-de-passe:
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 Confirmation du Mot-de-passe:
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 Date de naissance:
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   ( aaaa-mm-jj )

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 Adresse du domicile:
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 Ville du domicile:
-

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 Province:
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 Code postal:
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 Téléphone à domicile:
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   ( 123-456-7890 )

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 Cellulaire:
-
   ( 123-456-7890 )

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 Télécopieur:
-
   ( 123-456-7890 )

-
 Courriel:
-

-
 Sexe:
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 Masculin    Féminin   

-
 Statut au Canada:
-

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 Langue parlée:
-
         
Autre(s) :

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 Vous avez votre diplôme ?
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 Non    Oui

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 Date d'obtention du diplôme ou
Date prévue d'obtention ... -
   ( aaaa-mm-jj )

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 Titre du mémoire:
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 Précisez le programme (si équivalence):
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 Autre(s) diplôme(s):
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Zone interractive pour le membre Pour info ou aide, adressez-vous au Webmestre

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 Photo (url):
Si vous désirez que votre photo s'affiche sur le site
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 Présentation:
Vous pouvez entrer dans cet espace un texte relatant vos compétences et vos expériences... -

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Médias
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 Êtes-vous disponible pour répondre aux médias ?
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 Non    Oui

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 Si vous avez répondu OUI, pour quel(s) sujet(s) peut-on vous contacter ?
-
         
Autre(s) :

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Désirez-vous que les renseignements contenus sur ce formulaire soient inscrits :
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 Dans le répertoire de l'ASQ :
-
 Non    Oui

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-
 Sur le site web de l'ASQ :
-
 Non    Oui

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L'Association des sexologues du Québec (ASQ) se réserve le droit de refuser, d'exclure ou de suspendre tout candidat ou membre reçu, si elle a des motifs raisonnables de croire que cette personne pourrait porter atteinte à la réputation, à l'intégrité, à la dignité de la profession ou de l'Association. Les mêmes conditions s'appliquent envers tout candidat ou membre reçu susceptible de nuire à la réalisation de la mission de l'ASQ en ne respectant pas les valeurs et la vision endossée par l'AGA.

Le candidat qui demande son adhésion et/ou qui renouvelle sa cotisation annuelle s'engage en tant que membre à exercer son droit de pratique professionnelle et d'adhésion à l'association dans le respect de la mission, des valeurs et de la vision de l'ASQ.
*
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 Acceptation de la déclaration solennelle :
-
 Je soussigné, déclare que je m'engage à respecter la mission, les valeurs et la vision de l'Association des sexologues du Québec (ASQ) dans l'exercice de ma profession et dans les relations que j'entretiens avec mes pairs et avec les différentes instances ou comités de l'ASQ.

Je, soussigné, déclare que les renseignements fournis sur ce formulaire sont exacts et ont pour objet d'établir l'éligibilité de mon admission, ou de mon renouvellement de cotisation à l'Association des sexologues du Québec. Il est entendu que ces renseignements demeurent strictement confidentiels. Je reconnais que toute déclaration fausse ou trompeuse peut être la cause d'un refus d'admission, ou d'un refus de renouvellement de cotisation.

En cochant la case ci-bas





Titre
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